Adverse drug events in a sentinel hospital in the state of Goiás, Brazil / Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do estado de Goiás, Brasil / Eventos adversos causados por medicamentos en un hospital centinela del estado de Goiás, Brasil

This was a retrospective, descriptive and documental study with the aim of identifying adverse drug events which occurred in the medication administration process and to classify these medication errors. This study was developed in the internal medicine unit of a general hospital of Goiás, Brazil. Report books used by nursing staff from the period 2002 to 2007, were analyzed. A total of 230 medication errors were identified, most of which occurred in the preparation and administration of the medications (64.3 percent). Medication errors were of omission (50.9 percent), of dose (16.5 percent), of schedule (13.5 percent) and of administration technique (12.2 percent) and were more frequent with antineoplastic and immunomodulating agents (24.3 percent) and anti-infective agents (20.9 percent). It was found that 37.4 percent of drugs were high alert medications. Considering the medication errors detected it is important to promote a culture of safety in the hospital.

Trata-se de estudo retrospectivo, documental e descritivo que teve como objetivo identificar os eventos adversos a medicamentos, ocorridos no processo administração de medicamentos, e classificar os erros de medicação. Este estudo foi desenvolvido na unidade de clínica médica de um hospital geral de Goiás, Brasil. Foram analisados os livros utilizados pela equipe de enfermagem, no período de 2002 a 2007, para registros de passagem de plantão. Identificaram-se 230 erros de medicação, sendo a maioria no preparo e administração de medicamentos (64,3 por cento). Os erros de medicação foram de omissão (50,9 por cento), de dose (16,5 por cento), de horário (13,5 por cento) e de técnica de administração (12,2 por cento), sendo mais frequentes com antineoplásicos e imunomoduladores (24,3 por cento) e anti-infecciosos (20,9 por cento). Constatou-se que 37,4 por cento dos medicamentos eram potencialmente perigosos. Considerando os erros de medicação detectados, é importante promover cultura de segurança no hospital.

Se trata de un estudio retrospectivo, documental y descriptivo que tuvo como objetivo identificar los eventos adversos causados por medicamentos ocurridos en el proceso de administrarlos y clasificar los errores de medicación. Este estudio fue desarrollado en la unidad de clínica médica de un hospital general de Goiás, Brasil. Fueron analizados los libros utilizados por el equipo de enfermería, en el período de 2002 a 2007, en los registros de traspaso de plantón. Fueron identificados 230 errores de medicación, siendo la mayoría en la preparación y administración de medicamentos (64,3 por ciento). Los errores de medicación fueron de omisión (50,9 por ciento), de dosis (16,5 por ciento), de horario (13,5 por ciento) y de técnica de administración (12,2 por ciento), siendo más frecuentes con antineoplásicos e inmunomoduladores (24,3 por ciento) y antiinfecciosos (20,9 por ciento). Se constató que 37,4 por ciento de los medicamentos eran potencialmente peligrosos. Considerando los errores de medicación detectados es importante promover una cultura de seguridad en el hospital.

Condutas adotadas por técnicos de enfermagem após ocorrência de erros de medicação / Conductas adoptadas por técnicos de enfermería después de ocurrir errores de medicación / Conducts adopted by nursing technicians after the occurrence of medication errors

OBJETIVO: Identificar e analisar as condutas adotadas por técnicos de enfermagem após a ocorrência de erros de medicação. MÉTODOS: Estudo descritivo, de abordagem qualitativa, realizado com 23 técnicos de enfermagem de um hospital de ensino de Goiânia-GO. Os dados foram coletados através de entrevistas semi-estruturadas gravadas e analisadas segundo os pressupostos de Bardin. RESULTADOS: Os resultados evidenciaram duas categorias: tomando condutas relacionadas à comunicação do erro (ao médico, à enfermeira, registrando no prontuário e não comunicando o erro) e adotando condutas direcionadas ao paciente (observação do paciente, monitorização e minimização das consequências). CONCLUSÃO: Ressalta-se a necessidade de que as instituições de saúde adotem uma cultura de transparência em relação aos erros de medicação, com a criação de políticas e padronizações para notificação, divulgação e fortalecimento de medidas preventivas.

OBJECTIVE: To identify and to analyze the adopted conducts by nursing technicians after the occurrence of medication errors. METHODS: Is a descriptive and qualitative study, conducted with 23 nursing technicians, in the University Hospital in Goiania, GO. The data were collected through structured interviews that were recorded and then analyzed according to Bardin concepts. RESULTS: The analysis produced two categories: adopting conducts related to informing the error (to doctors, to nurses, recording and, not communicating the error) and adopting conducts related to the patient (patient observation, monitoring and, minimizing consequences). CONCLUSION: This study highlights the need, that the health institutions have, of adopting a culture of transparency related to medication errors with the creation of policies and standardization of reports, dissemination of the information and strengthening preventive measures.

OBJETIVO: Identificar y analizar las conductas adoptadas por técnicos de enfermería después de ocurrir errores de medicación. METODOS: Se trata de un estudio descriptivo con abordaje cualitativo, realizado en 23 técnicos de enfermería de un hospital de enseñanza, en la ciudad de Goiania, estado de Goiás. Los datos fueron recolectados a través de entrevistas semiestructuradas grabadas y analizadas según los conceptos de Bardin. RESULTADOS: Los resultados evidenciaron dos categorías: tomando conductas relacionadas a la comunicación del error (al médico, a la enfermera, registrando en la ficha y no comunicando el error) y, adoptando conductas dirigidas al paciente (observación del paciente, monitorización y minimización de las consecuencias). CONCLUSIÓN: Se resalta la necesidad de que las instituciones de salud adopten una cultura de transparencia en relación a los errores de medicación, con la creación de políticas y la estandarización de las notificaciones, con la divulgación y el fortalecimiento de medidas preventivas.

Sentimentos de profissionais de enfermagem após a ocorrência de erros de medicação / Feelings of nursing professionals after the occurrence of medication errors / Feelings of nursing professionals after the occurrence of medication errors

OBJETIVO: Conhecer os sentimentos dos profissionais de enfermagem que cometeram erro de medicação. MÉTODOS: Estudo descritivo, qualitativo, realizado com 15 profissionais de enfermagem de um hospital universitário de Goiânia. Os dados foram coletados através de entrevistas semi-estruturadas, gravadas e analisadas segundo os pressupostos de Bardin. RESULTADOS: Os resultados mostraram que os sentimentos mais comuns são pânico, desespero, medo, culpa, vergonha, entre outros. Adotam, como estratégias de enfretamento buscar alguém para compartilhar o problema, realizar comunicação formal do erro e buscar informação e conhecimento. CONCLUSÃO: Os hospitais não devem negligenciar a falha do ser humano, mas fazer disso um motivo para a implementação de estratégias sistêmicas como a revisão dos processos de medicação, condições ideais de trabalho, apoio psicológico e investimento em educação continuada.

OBJECTIVE: To understand the feelings of nursing professionals who have committed medication errors. METHODS: Descriptive and exploratory study with a qualitative approach. The subjects were 15 nursing professionals from a university hospital in Goiânia. Data were collected by interviews guided by a semi-structured instrument, which were recorded and analyzed according to the premises of Bardin. RESULTS: The results showed that the most common feelings are panic, despair, fear, guilt and shame, among others. The coping strategies they adopt include looking for someone to share the problem, formally communicating the error and looking for information and knowledge. CONCLUSION: Hospitals should not ignore that human beings can err, but turn this into a motive to implement systemic strategies, such as the review of medication processes, ideal work conditions, psychological support and investment in continuing education.

OBJETIVO: Conocer los sentimientos de los profesionales de enfermería que cometieron error en la medicación. MÉTODOS: Se trata de un estudio descriptivo, cualitativo, realizado con 15 profesionales de enfermería de un hospital universitario de Goiânia. Los datos fueron recolectados a través de entrevistas semi-estructuradas, grabadas y analizadas según las premisas de Bardin. RESULTADOS: Los resultados mostraron que los sentimientos más comunes son pánico, desesperación, miedo, culpa, vergüenza, entre otros. Adoptan, como estrategias de enfretamiento buscar a alguien para compartir el problema, realizar comunicación formal del error y buscar información y conocimiento. CONCLUSIÓN: Los hospitales no deben descuidar la falla del ser humano, sino hacer de ello un motivo para la implementación de estrategias sistémicas como la revisión de los procesos de medicación, condiciones ideales de trabajo, apoyo psicológico e inversión en educación continuada.